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什么是醫保限定支付范圍

時間:2020-12-17 11:48 作者:admin 點擊:
醫保限定支付范圍

《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》)是基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用

的標準。臨床醫師根據病情開具處方、參保人員購買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。工傷保險基金支付藥品費用范圍參照

本目錄執行。

一、醫療保險統籌基金支付《藥品目錄》內藥品所發生的費用,必須由醫生開具處方或住院醫囑,參保患者自行購買藥品發生的費用,由個人賬戶支付或個人自付。兒童或有臨床證據證明為智力障礙的成人參保人員,由醫生處方或住院醫囑使用與目錄藥品名稱和劑型相同的非處方藥品發生的費用,可以由統籌基金按規定支付。

二、“備注”欄中對部分藥品規定了限定支付范圍,是指符合規定情況下參保人員發生的藥品費用,可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付。工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。經辦機構在支付費用前,應核查相關證據。

1.“備注”一欄標有“▲”的藥品,僅限參保人員門診使用和定點藥店購藥時醫保基金方予支付。

2.“備注”一欄標注了適應癥的藥品,是指參保人員出現適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據,使用該藥品所發生的費用可按規定支付。適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改,臨床醫師應根據病情合理用藥。

3.“備注”一欄標注了二線用藥的藥品,支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據。

三、協議期內談判藥品部分的“備注”規定該藥品的限定支付范圍、規格及支付標準,支付標準包括醫保基金和參保人員共同支付的全部費用。

四、“備注”一欄標為“限工傷保險”的藥品,是僅限于工傷保險基金支付的藥品,不屬于基本醫療保險、生育保險基金支付范圍。

五、“備注”一欄標為“限生育保險”的藥品,是生育保險基金可以支付的藥品,城鄉居民參保人員發生的與生育有關的費用時也可支付。

六、國家免費治療艾滋病方案內的藥品,不屬于國家免費治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時,基本醫療保險基金可按規定支付費用。

國家公共衛生項目涉及的抗結核病和抗血吸蟲病藥物,不屬于國家公共衛生支付范圍的參保人員使用時,基本醫療保險基金可按規定支付費用。

七、參保人員使用西藥部分第254-266號“胃腸外營養劑”,需經營養風險篩查,明確具有營養風險時可予支付。消化道有功能患者使用時不予支付。

八、參保人員使用西藥部分“腸內營養劑”第1206-1219號,需經營養風險篩查,明確具有營養風險,且應為不能經正常飲食補充足夠營養的重癥住院患者時方予支付。

九、中藥飲片部分標注“□”的指單獨使用時不予支付,且全部由這些飲片組成的處方也不予支付。

(責任編輯:admin)

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