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解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》

時間:2021-04-14 14:30 作者:admin 點擊:
新《醫療保障基金使用監督管理條例》解讀


 

《條例》的出臺背景

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用安全涉及廣大群眾的切身利益,關系醫療保障制度健康持續發展。
醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大,監管形勢較為嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。
《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出,制定完善醫保基金監管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準。
《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求,強化醫保基金監管法治及規范保障,制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。
制定專門行政法規,以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題,是十分必要的。

《條例》的適用范圍包括哪些?
《條例》第二條規定“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。”第四十九條規定“職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督。”據此,基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》;職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》;居民大病保險資金按照國家有關規定執行。

 

《條例》對基金使用各相關主體提了哪些要求?
《條例》明確了基金使用相關主體的職責,包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。
一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍。
二是醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,規范服務協議管理。
三是定點醫藥機構加強內部管理,提供合理、必要的醫藥服務,保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。
四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥,按照規定享受醫療保障待遇。
五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

 

《條例》在健全監督體制、強化監管措施方面,作了哪些規定?
一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制,暢通社會監督渠道,織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。
二是建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。
三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法,制作并定期修訂服務協議范本。
四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。
五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

 

對騙保等違法行為的懲處,《條例》作了哪些規定?

《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。
一是對醫療保障經辦機構違法的,責令改正、責令退回、罰款、給予處分。
二是對定點醫藥機構一般違法行為,責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的,責令改正、約談負責人、罰款;對定點醫藥機構騙保的,責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。
三是個人違法的,責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的,責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,給予處分。

 

《條例》第一章 總則(1234)

“1”第一部醫保行政法規,“國務院令” 中華人民共和國國務院令是中華人民共和國國務院總理簽發的行政法令,授權有關部門發布的國務院行政命令或下發的行政操作性文件。具有法律效力,可以作為法律依據;違背國務院令即涉嫌違法。
“2”兩項依據:一是依據《中華人民共和國社會保險法》制訂并頒布的行政命令;二是依據其他相關法律。如:《中華人民共和國健康促進法》等。

“3”包含三項基金:中華人民共和國境內基本醫療保險基金、生育保險金、醫療救助基金。
“4”四方共管:政府監管、社會監督、行業自律、個人守信。

 

《條例》第二章 基金使用(11343425)
“1”一條底線:醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。。不得縮小、更不能擴大。嚴格執行《三目錄》。
“1”一張服務網絡:國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系,省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋

“3”醫療保障經辦機構三項職責
職責一是應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
職責二是應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制,合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限,并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要,與定點醫藥機構協商簽訂服務協議,規范醫藥服務行為,明確違反服務協議的行為及其責任。
職責三是應當按照服務協議的約定,及時結算和撥付醫療保障基金。
“4”定點醫藥機構四項職責
職責一:定點醫藥機構違反服務協議的,醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議,按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至解除服務協議;
職責二:定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度,由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作,建立健全考核評價體系。
職責三:定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
職責四:定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。

 

定點醫藥機構維權“3”途徑
醫療保障經辦機構違反服務協議的,定點醫藥機構有權通過三個途徑進行維權。
途徑一是要求醫療保障經辦機構糾正
途徑二是提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改
途徑三是可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟

 

參保人員“4”項義務
義務一是:參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,并主動出示接受查驗。
義務二是:參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
義務三是:參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證明。
義務四是:參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。

 

參保人員“2”項權力
權力一是:參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務。
權力二是:參保人員有權對醫療保障基金的使用提出改進建議。

 

醫療保障基金使用過程中“5”個“不得”
一個“不得”:醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用
二個“不得”:在醫療保障基金使用過程中,醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
三個“不得”:參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
四個“不得”:定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
五個“不得”:醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

 

第三章 監督管理(747377435)
“七”個部門:醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安
“七”部門應當分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,共同做好醫療保障基金使用監督管理工作

 

醫療保障行政部門“4”項工作職責
工作職責一是:醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督,規范醫療保障經辦業務,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
工作職責二是:醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享,創新監督管理方式,推廣使用信息技術,建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統,實施大數據實時動態智能監控,并加強共享數據使用全過程管理,確保共享數據安全。

工作職責三是:醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素,確定檢查重點,組織開展專項檢查。
工作職責四是:醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

醫保局實施監督檢查,可以采取下列7措施 

監督檢查人員不得少于2人,并且應當出示執法證件。
    (一)進入現場檢查;
  (二)詢問有關人員;
  (三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料,并作出解釋和說明;
  (四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;
  (五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
  (六)聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查;
  (七)法律、法規規定的其他措施。

 

第四章 法律責任377435
“3”醫療保障經辦機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:
(一)未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度;
(二)未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責;
(三)未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

 

定點醫藥機構7情形
定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:
(一)分解住院、掛床住院;
(二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;
(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;
(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;
(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;
(六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;
(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

 

定點醫藥機構4種情形
定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格:
  (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;
  (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;
  (三)虛構醫藥服務項目;
  (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

 

參保人3種情形
個人有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:
  (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;
  (二)重復享受醫療保障待遇;
  (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
  個人以騙取醫療保障基金為目的,實施了前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

 

三方5種法律責任

 第四十四條 違反本條例規定,侵占、挪用醫療保障基金的,由醫療保障等行政部門責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
 第四十五條 退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
 第四十六條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理。
 第四十七條 醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。
 第四十八條 違反本條例規定,構成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
 違反本條例規定,給有關單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任。

 

 

 

(責任編輯:admin)

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